陣痛タクシーへの登録

3営業日以内にメールまたはお電話で登録完了のご連絡をさせていただきます。

当社では陣痛が起きた場合、迅速かつ早急に妊婦様を病院へお送りする為にも妊婦様宅へのタクシー到着までにかかる時間が20分以内の地域に登録可能地域を限らせていただいております。ご理解ご了承くださいますようお願いいたします。
立川市・国立市・国分寺市・昭島市・調布市・府中市・狛江市・町田市の一部地域が登録可能地域になります。

氏名(漢字)
必須
例:日交花子
氏名(フリガナ)
必須
例:ニッコウハナコ
メールアドレス
必須
(半角)

@nikko-tachikawa.co.jp及び@nihon-kotsu.co.jpからのメールが受信可能に設定をお願いします

電話番号
(どちらか一方は必須)
携帯電話
自宅

※陣痛時は上記いづれかの電話番号からお電話下さい。
よりスムーズな受付が可能となります。
緊急連絡先
(本人以外)
氏名(漢字)
必須
例:日交太郎
氏名(フリガナ)
必須
例:ニッコウタロウ
電話番号
必須
続柄
必須
例:夫、母など
出産予定日
必須
例:2014/3/19
お迎え先
住所
必須

※お迎え場所のご登録可能地域は立川市、国分寺市、国立市、昭島市、調布市、府中市、狛江市、町田市の上記の町村名のみとさせて頂いておりますので御了承下さい。

建物名
必須

※お部屋番号がある場合は、お部屋番号も入力して下さい

※建物名がない場合は、"なし"と入力して下さい

待機場所
必須

例:正面玄関、裏口、B1車寄せなど
表札名

※お客様姓と表札名が異なる場合は入力して下さい

タクシー到着時


お迎え先2
(ご実家等、その他お迎え先)
住所
建物名

※お部屋番号がある場合は、お部屋番号も入力して下さい

※建物名がない場合は、"なし"と入力して下さい

待機場所

例:正面玄関、裏口、B1車寄せなど
表札名

※お客様姓と表札名が異なる場合は入力して下さい

タクシー到着時


出産予定病院
病院名
必須
住所
必須
降車場所
必須
例:正面 救急口

※降車場所が複数ある場合は、病院へご確認下さい

電話番号
必須
担当医
夜間利用病院
(夜間に利用する予定の病院)
病院名
住所
降車場所
例:正面、夜間救急口

※降車場所が複数ある場合は、病院へご確認下さい

電話番号
ご要望(200文字以内)

※配車時に要望する依頼事項又は問合せがありましたらご記入下さい

以下の注意事項に同意であればチェックし、送信するボタンを押してください。





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